Estratégias para a promoção da segurança do paciente em unidades de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa

Paola de Camargo Bendinelli, Rosemeire Keiko Hangai

Resumo


Introdução: Crianças hospitalizadas são vulneráveis à ocorrência de eventos adversos, e erros graves ocorrem com maior frequência em ambientes de cuidados intensivos. Quando comparado a outros setores críticos de cuidados pediátricos, a unidade de terapia intensiva conta com o maior número de erros de medicação. Objetivo: Identificar as publicações dos últimos 5 anos sobre as estratégias para a promoção da segurança do paciente em unidades de terapia intensiva pediátrica. Métodos: Revisão integrativa de literatura. 659 artigos foram identificados, e 21 selecionados para compor a revisão. Resultados: Os resultados foram classificados em 3 categorias: comunicação efetiva, implementação de protocolos e cultura de segurança. Conclusão: Para a promoção da segurança do paciente em unidades de terapia intensiva pediátrica, é necessário o planejamento, aprimoramento e incorporação de estratégias voltadas para uma comunicação efetiva, padronização de procedimentos, checklists, protocolos e bundles, e uma cultura de segurança institucional e organizacional com múltiplas estratégias integrando líderes, gestores e equipes, além do envolvimento da família durante a internação.

Palavras-chave: Qualidade da Assistência à Saúde. Segurança do Paciente. Unidade de Terapia Intensiva. Pediatria.


Strategies for promoting patient safety in pediatric intensive care units: integrative review

ABSTRACT

Introduction: Hospitalized children are vulnerable to the occurrence of adverse events, and serious errors occur more frequently in intensive care environments. When compared to other critical sectors of pediatric care, the intensive care unit has the highest number of medication errors. Objective: to identify publications from the last 5 years on strategies for promoting patient safety in pediatric intensive care units. Methods: Integrative literature review. 659 articles were identified, and 21 selected to compose the review. Results: The results were classified into 3 categories: effective communication, implementation of protocols and safety culture. Conclusion: To promote patient safety in pediatric intensive care units, it is necessary to plan, improve and incorporate strategies aimed at effective communication, standardization of procedures, checklists, protocols and bundles, and an institutional and organizational safety culture with several strategies integrating leaders, managers and teams, in addition to family involvement during internationalization.

Keywords: Quality of Health Care. Patient Safety. Intensive Care Unit. Pediatrics

Texto completo:

HTML PDF

Referências


Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, McKay T, Pike KC. To err is human. Washington, DC: National Academy Press. 2000. doi: 10.17226/9728

Ministério da Saúde (Brasil). Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 529, de 1 de abril de 2013. Disponível em:

Matlow AG, Baker GR, Flintoft V, et al. Adverse events among children in Canadian hospitals: the Canadian paediatric adverse events study. CMAJ 2012;184:E709–18. doi: 10.1503/cmaj.112153

Mueller BU, Neuspiel DR, Fisher ERS, AAP Council on Quality Improvement and patient safety, Committee on Hospital Care. Principles of Pediatric Patient Safety: Reducing Harm Due to Medical Care. Pediatrics. 2019;143(2):e20183649. doi: 10.1542/peds.2018-3649

Nicolì S, Benevento M, Ferorelli D, Mandarelli G, Solarino B. Little patients, large risks: An overview on patient safety management in pediatrics settings. Front Pediatr. 2022;16(10):919710. doi: 10.3389/fped.2022.919710

D'Errico S, Zanon M, Radaelli D, Padovano M, Santurro A, Scopetti M, et al. Medication Errors in Pediatrics: Proposals to Improve the Quality and Safety of Care Through Clinical Risk Management. Front Med (Lausanne). 2022; 14(8):814100. doi: 10.3389/fmed.2021.814100

Bourdon LMB, Alvarez AOV, Llamas JG, Cañada MK, Garbayo JLM, Olvera SGH. A study of medication errors during the prescription stage in the pediatric critical care services of a secondary-tertiary level public hospital. BMC Pediatr. 2020;20(1):549. doi: 10.1186/s12887-020-02442-w

Stockwell DC, Bisarya H, Classen DC, Kirkendall ES, Landrigan CP, Lemon V, et al. A trigger tool to detect harm in pediatric inpatient settings. Pediatrics. 2015;135(6):1036-42. doi: 10.1542/peds.2014-2152

Diaz MCG, Dawson K. Impact of Simulation-Based Closed-Loop Communication Training on Medical Errors in a Pediatric Emergency Department. Am J Med Qual. 2020;35(6):474-478. doi: 10.1177/1062860620912480

Mena Lora AJ, Ali M, Krill C, Spencer S, Takhsh E, Bleasdale SC. Impact of a hospital-wide huddle on device utilisation and infection rates: a community hospital's journey to zero. J Infect Prev. 2020;21(6):228-233. doi: 10.1177/1757177420939239

Maran E, Matsuda LM, Cavalcanti AB, Magalhães AMM, Marcon SS, Haddad MDCFL, et al. Effects of multidisciplinary rounds and checklist in an Intensive Care Unit: a mixed methods study. Rev Bras Enferm. 2022;75(3):e20210934. doi: 10.1590/0034-7167-2021-0934

Kaltoft A, Jacobsen YI, Tangsgaard M, Jensen HI. ISBAR as a Structured Tool for Patient Handover During Postoperative Recovery. J Perianesth Nurs. 2022;37(1):34-39. doi: 10.1016/j.jopan.2021.01.002

Wallace LA, Schuder KK, Loeslie V, Hanson AC, Ongubo C, Chiarelly E, et al. Improving Communication in the Medical Intensive Care Unit Through Standardization of Handoff Format: A Quality Improvement Project. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2023;7(4):301-308. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2023.05.006

Pelzang R, Hutchinson AM. Patient safety policies, guidelines, and protocols in Bhutan. Int J Health Plann Manage. 2019;34(2):491-500. doi: 10.1002/hpm.2729

Faustino TN, Batalha EMSDS, Vieira SL, Nicole AG, Morais AS, Tronchin DMR, et al. National Patient Safety Program in Brazil: Incidents Reported Between 2014 and 2017. J Patient Saf. 2021;17(8):e1202-e1208. doi: 10.1097/PTS.0000000000000496

Melton KR, Timmons K, Walsh KE, Meinzen-Derr JK, Kirkendall E. Smart pumps improve medication safety but increase alert burden in neonatal care. BMC Med Inform Decis Mak. 2019;19(1):213. doi: 10.1186/s12911-019-0945-2

Schram A, Paltved C, Christensen KB, Kjaergaard-Andersen G, Jensen HI, Kristensen S. Patient safety culture improves during an in situ simulation intervention: a repeated cross-sectional intervention study at two hospital sites. BMJ Open Qual. 2021;10(1):e001183. doi: 10.1136/bmjoq-2020-001183

Boloré S, Fassier T, Guirimand N. Effect of an interprofessional simulation program on patient safety competencies of healthcare professionals in Switzerland: a before and after study. J Educ Eval Health Prof. 2023;20:25. doi: 10.3352/jeehp.2023.20.25

Kobayashi K, Ando K, Nakashima H, Machino M, Kanbara S, Ito S, et al. Challenges for Joint Commission International accreditation: performance of orthopedic surgeons based on International Patient Safety Goals. Nagoya J Med Sci. 2021;83(1):87-92. doi: 10.18999/nagjms.83.1.87

Jafaru Y, Abubakar D. Medication Administration Safety Practices and Perceived Barriers Among Nurses: A Cross-Sectional Study in Northern Nigeria. Glob J Qual Saf Healthc. 2022;5(1):10-17. doi: 10.36401/JQSH-21-11

Nitro M, Romano R, Marletta G, Sollami A, La Sala R, Artioli G, et al. The safety of care focused on patient identity: an observational study. Acta Biomed. 2021;92(S2):e2021038. doi: 10.23750/abm.v92iS2.11328

Furini ACA, Nunes AA, Dallora MELV. Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40:e20180317. doi: 10.1590/1983-1447.2019.20180317

Mascarenhas FAS, Anders JC, Gelbcke FL, Lanzoni GMM, Ilha P. Facilidades e dificuldades dos profissionais de saúde frente ao processo de notificação de eventos adversos. Texto Contexto Enferm. 2019;28:e20180040. doi: 10.1590/1980-265X-TCE-2018-0040

Baratto MA, Seidel EJ, Morais BX, Munhoz OL, Silva SC, Zottele C, et al. Cultura de segurança do paciente: perspectiva de trabalhadores da saúde e apoio. Acta Paul Enferm. 2021;34:eAPE001595. doi: 10.37689/acta-ape/2021AO001595




DOI: http://dx.doi.org/10.23973/ras.95.380

Apontamentos

  • Não há apontamentos.


_______________________________________________

Revista de Administração em Saúde
ISSN 2526-3528 (online)

Associação Brasileira de Medicina Preventiva e Administração em Saúde
Avenida Brigadeiro Luis Antonio, 278 - 7o andar
CEP 01318-901 - São Paulo-SP
Telefone: (11) 3188-4213 - E-mail: ras@apm.org.br