Revista de Administração em Saúde

Rev. Adm. Saúde (On-line), São Paulo, v. 20, n. 81: e258, out. – dez. 2020, Epub 27 dez. 2020

http://dx.doi.org/10.23973/ras.81.258

 

 

ARTIGO DE REVISÃO

 

O credenciamento como ferramenta de apoio na auditoria em saúde

Accreditation as a support tool in health audit

Tatiana Souza da Silva Werle¹, Antônio Rodrigues de Andrade²

 

 

 

1. Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Tecnologia no Espaço Hospitalar da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro RJ.

2. Administrador. Professor do Programa de Pós-graduação em Saúde e Tecnologia no Espaço Hospitalar da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro RJ.

 

RESUMO

Objetivos: identificar os principais problemas enfrentados pela auditoria em saúde e demostrar como o processo de credenciamento impacta diretamente na qualidade da assistência prestada. Método: revisão integrativa da literatura, realizada em duas bases de dados e uma biblioteca virtual, de acesso aberto, tendo como critério de inclusão: responder à questão norteadora. A amostra final foi composta de 14 artigos. Resultados: da síntese das evidências, emergiram oito categorias aos quais demonstraram a ausência dos seguintes critérios: anotações de enfermagem, definição de protocolos, avaliação da qualidade, satisfação do usuário, definição de materiais e medicamentos, adoção de pacotes e requisitos mínimos necessários a contratação. Conclusão: o serviço de auditoria desempenha papel vital na elaboração dos processos de credenciamento, sendo importante que os gestores de contratos e os auditores estejam interligados em prol de identificar os pontos fracos e dirimir as deficiências, buscando contribuir para que a organização atinja o máximo de sua eficiência.

Palavras-chaves: Auditoria; Qualidade; Saúde; Eficiência.

 

ABSTRACT

Objectives: to identify the main problems faced by the health audit and to demonstrate how the accreditation process directly impacts the quality of care provided. Method: integrative literature review, carried out in two databases and a virtual library, open access, with the inclusion criterion: answering the guiding question. The final sample consisted of 14 articles. Results: from the synthesis of the evidence, eight categories emerged which demonstrated the absence of the following criteria: nursing notes, definition of protocols, quality assessment, user satisfaction, definition of materials and medicines, adoption of packages and minimum requirements necessary for contracting. Conclusion: the audit service plays a vital role in the elaboration of the accreditation processes, being important that the contract managers and the auditors are interconnected in order to identify the weaknesses and resolve the deficiencies, seeking to contribute to the organization reaches maximum efficiency.

Keywords: Audit, Accreditation, Health, Efficiency.

 

INTRODUÇÃO

O credenciamento tem como propósito possibilitar a contratação de serviços de saúde no âmbito da Administração Pública. Essa metodologia aplica-se aos contratos celebrados com terceiros e tem seu enquadramento e definição como hipótese de inexigibilidade de licitação, segundo a doutrina do Tribunal de Contas da União - TCU, conforme disposto nas Decisões nº 656/1995, nº 340 /1997 e no Acórdão nº 542/2003¹.

A sistemática pressupõe a pluralidade de interessados com indeterminação do número exato de prestadores para a execução dos serviços, visando o adequado atendimento ao interesse público.

Todavia, é uma modalidade contratual atípica, encontrando amparo na lei de licitações, quanto aos requisitos, critérios e seleção dos contratados. Sendo composto das seguintes etapas: termo de justificativa de inexigibilidade de licitação, projeto básico, tabelas de precificação e minuta do termo ².

As referidas etapas devem ser elaboradas em conjunto com uma equipe multidisciplinar, embora a fase de elaboração do projeto básico requer a contribuição da equipe de auditoria, visando mitigar inconsistências que poderão ser objeto de glosa.

A glosa é o cancelamento parcial ou total de uma fatura apresentada pelo prestador de serviços à credenciada, diante de uma não conformidade do serviço prestado, podendo ser administrativa ou técnica. A glosa administrativa não está relacionada ao tratamento em si, mas sim à forma como a cobrança dos procedimentos é apresentada³.

O campo de atuação da auditoria em saúde pode ser desenvolvido em vários setores e profissionais com destaque para médicos e enfermeiros que, apesar de atuarem em áreas específicas, possuem como objetivos comuns garantir a qualidade no atendimento ao cliente, evitar desperdícios e auxiliar no controle dos custos⁴.

As mudanças ocorridas ao longo dos anos exigiram dos gestores públicos e privados da saúde, uma maior necessidade de entender os custos, de fornecer os vários serviços e o que fazer para melhorar a qualidade, efetividade e a eficiência⁵.

Diante do exposto, espera-se que após a divulgação desta pesquisa ocorra uma reflexão por parte dos auditores em saúde a respeito da importância de sua contribuição na elaboração do processo de credenciamento e que a metodologia estudada propicie a validação dos critérios utilizados para a certificação da qualidade da assistência prestada ao paciente, ampliando o conhecimento do processo no campo da auditoria hospitalar e despertando o senso crítico.

Desse modo, o presente estudo tem como propósito oferecer subsídios que permitam reflexões para a elaboração ou utilização de revisões integrativas no cenário da auditoria. O seu objetivo é identificar os principais problemas enfrentados pela auditoria em saúde e demonstrar como o processo de credenciamento impacta diretamente na qualidade da assistência prestada ao paciente.

           

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, com a sistematização baseada nas etapas de Ganon⁶.

A revisão integrativa tem o potencial de construir conhecimento em enfermagem, produzindo, um saber fundamentado e uniforme para os enfermeiros realizarem uma prática clínica de qualidade. Além disso, pode reduzir alguns obstáculos da utilização do conhecimento científico, tornando os resultados de pesquisas mais acessíveis, uma vez que em um único estudo o leitor tem acesso a diversas pesquisas realizadas, ou seja, o método permite agilidade na divulgação do conhecimento⁷.

Após uma vasta revisão na literatura emergiram as seguintes questões norteadoras: Como o credenciamento modifica o serviço da auditoria? Quais os problemas evidenciados nas diferentes fases da auditoria em saúde?

As buscas nas fontes de dados ocorreram com o auxílio de um revisor, durante os meses de março a maio de 2020, em três bases: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Public Medline (PubMed); e Scientific Eletronic Library Online (SciELO).

Adotou-se ainda, as seguintes variáveis de caracterização das publicações para análise: o período de publicação; os tipos de estudo; os periódicos em que foram publicados segundo a classificação "Qualis das Áreas"; idiomas; tipos de estudo no que tange à metodologia; referenciais teóricos utilizados; sujeitos das pesquisas; campos de estudo ou coleta de dados; e temáticas abordadas.

O marco temporal para escolha dos artigos nos últimos 25 anos foi a Decisão Plenário nº 656/1995, que consolidou o processo de credenciamento na Administração Pública, possibilitando a contratação de serviços externos para prestação da assistência à saúde.

Os termos de busca (descritores e palavras-chave) foram combinados por meio do operador boleano “AND”: "credenciamento AND auditoria AND saúde", “credenciamento AND saúde” e “auditoria AND saúde”, obtendo-se uma amostra variada sobre a temática. Neste processo, considerando os objetivos do estudo, foram excluídos os artigos publicados em periódicos que não eram editados no Brasil e os que continham apenas o resumo.

Foram identificados 108 artigos na base de dados SciELO, dos quais apenas 24 estavam alinhados a temática. No LILACS obteve-se um total de 4014 artigos, sendo 113 selecionados, no Public Medline (PubMed) obteve-se um total de 299, sendo 07 selecionados.

Na triagem e seleção dos estudos, foi realizada leitura do título, do resumo e a leitura parcial dos artigos. Os estudos duplicados foram incluídos apenas uma vez. Foram excluídos revisões, cartas e editoriais, estudos não disponíveis na íntegra e estudos que não estavam alinhados a questão norteadora. Foi necessário realizar uma segunda seleção, considerando as características específicas de acesso à base de dados selecionadas.

A estratégia utilizada para localizar os artigos teve como eixo norteador a problemática do estudo e os critérios de inclusão da revisão de literatura de base previamente estabelecidos, de forma a manter a coerência na busca dos artigos e evitar possíveis vieses. A amostra final foi composta de 14 artigos que foram organizados em uma tabela no Microsoft Word para síntese.

Os resultados foram sistematizados e a discussão foi pautada na literatura científica de enfermagem ou de outras áreas do conhecimento que se mostraram pertinentes à compreensão dos achados.

 

RESULTADOS

Foram identificados 4.446 artigos, teses e dissertações sobre o tema, entre os quais 108 (2,69%) estavam disponíveis na base de dados SciELO, 4.014 (97,30%) no LILACS e 299 (2,34%) na PubMed.

Para a seleção foi utilizado o critério da relevância, considerando a temática do estudo, onde foi possível verificar nas bases de dados, de acordo com os descritores, o seguinte quantitativo de artigos: SciELO: “credenciamento AND auditoria AND saúde” - 1 artigo; “auditoria AND saúde” - 88 artigos; e “credenciamento AND saúde” - 19 artigos, deste quantitativo foram selecionados 24 artigos, por atenderem os requisitos da temática.  LILACS – “credenciamento AND auditoria AND saúde” - 21 artigos; “credenciamento AND saúde” - 387 artigos; e “auditoria AND saúde” - 3606 artigos, deste total foram selecionados 113 artigos. PubMed - “credenciamento AND auditoria AND saúde” - sem artigos; “auditoria AND saúde” - 297 artigos e “credenciamento AND saúde” - 02 artigos, deste total foram selecionados 07 artigos.

Em relação aos artigos selecionados, compreendidos entre 1995 e 2020, os dados coletados apresentaram a distribuição, a seguir, apresentada na Figura 1.

 

Figura1. Distribuição dos artigos selecionados de acordo com descritores na base de dados.

 

Contudo, nem todos os artigos estavam aliados aos critérios definidos na metodologia e que respondessem aos questionamentos do estudo, por isso foi necessário realizar uma segunda seleção, onde foram extraídos apenas 14 artigos, conforme disposto na Tabela 1.

 

Tabela 1. Seleção dos artigos que atendiam aos requisitos definidos na metodologia e aos objetivos.

Base de dados	ANO	Título
SciELO	1998	Auditoria e distorções - ênfases nas atividades de anotações de enfermagem.
SciELO	2009	Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria.
SciELO	2011	Auditoria de avaliação dos serviços de saúde no processo de credenciamento.
SciELO	2013	Auditoria em fisioterapia no Sistema Único de Saúde: proposta de um protocolo específico
SciELO	2013	Auditoria no sistema Único de Saúde, o papel do auditor no serviço odontológico.
SciELO	2013	Fatores associados ao desperdício de recurso da saúde repassados pela União aos municípios auditados pela Controladoria Geral da União.
LILACS	2013	Auditoria de qualidade: melhoria dos processos em um hospital público
LILACS	2014	Auditoria de Sistema Único de Saúde: um estudo de caso do componente Estadual de Auditoria de Pernambuco, 2010 -2013
SciELO	2014	Oncoaudit: desenvolvimento e avaliação de aplicativo para enfermeiros auditores.
PubMed	2014	Auditoria interna completa do serviço de mamografia em uma instituição de referência em imaginologia mamária
LILACS	2015	Auditoria por resultados uma proposta metodológica.
LILACS	2016	Sistema Inteligente para apoio em Auditoria de Contas Médicas.
SciELO	2019	Auditoria de práticas de preocupação padrão e contatos de terapia intensiva.
PubMed	2020	Auditoria clínica do tratamento primário de fraturas expostas: Tratamento antimicrobiano e profilaxia antitetânica

 

 

DISCUSSÃO

Inicialmente, pode-se observar o número incipiente de publicações utilizando os descritores - credenciamento and auditoria and saúde - que estivessem alinhados aos objetivos do estudo, some-se a isso o fato de que poucos textos estão disponibilizados na íntegra em relação à fonte proposta e nacionais. Destarte, foi necessário considerar também as publicações que atendiam aos requisitos, com os descritores “auditoria and saúde” e “credenciamento and saúde”.

Foram selecionados 14 artigos alinhados a temática e, após análise pormenorizada, observou-se a ausências dos seguintes critérios: requisitos mínimos para as anotações de enfermagem, definição de protocolos, avaliação da qualidade da assistência prestada, instrumentos para validação da satisfação do usuário, definição expressa de materiais e medicamentos padronizados, critérios para fracionamento de materiais e medicamentos, descrição pormenorizada dos pacotes e requisitos necessários ao credenciamento. Logo, estes serão apresentados a seguir:

 

Anotações de enfermagem

As anotações de enfermagem demonstram o preparo da equipe e proporcionam a continuidade da assistência prestada ao paciente. A pesquisa verificou que um dos problemas mais recorrentes é a ausência de determinadas anotações do cuidado prestado ao paciente.

Sabe-se que o valor das anotações de enfermagem já foi definido em vários estudos e pode ser resumido em quatro itens: 1) evolução do cuidado e do tratamento do paciente; 2) fonte de investigação; 3) educação de médicos, enfermeiros e outros profissionais; 4) documento legal⁸.

As intercorrências assistidas pela enfermagem, quando anotadas no momento exato, trazem eficiência e ação imediata. A qualidade dos registros das ações prestadas reflete na prestação da assistência e na produtividade do trabalho. Quanto mais detalhadas forem as anotações, maiores serão as informações para direcionar a terapêutica do cuidar pela equipe multiprofissional.

Sendo assim, é de vital importância que o credenciamento discorra de itens mínimos validadores da qualidade nas anotações de enfermagem, como balizador de avaliação dos requisitos habilitátorios.

 

Definição de protocolos

Os Protocolos são considerados importantes instrumentos para o enfrentamento de diversos problemas na assistência e na gestão dos serviços. Orientados por diretrizes de natureza técnica, organizacional e política, têm, como fundamentação, estudos validados pelos pressupostos das evidências científicas⁹.

Esses têm como foco a padronização de condutas clínicas e cirúrgicas em ambientes ambulatoriais e hospitalares, devendo ser definido em edital de credenciamento para fundamentar as ações dos auditores. A ausência de requisitos mínimos, definidos em protocolos, impedem que o serviço seja utilizado de forma aleatória, prevenindo abusos nos sinistros e fraudes ¹⁰.

 

Avaliação da qualidade

O planejamento da qualidade mostra sua importância quando evita problemas no processo produtivo, como falhas de equipamentos, desperdícios, erros recorrentes, falta de fornecedores, funcionários, e deve ser realizado antes e de maneira proativa, ou seja, antecipar as possíveis ocorrências que gerem reclamações, perda de clientes e redução da faixa de atuação no mercado¹¹.

Deste modo, o processo de seleção dos credenciados influenciará diretamente na qualidade do serviço prestado. Isso reflete em uma opção no controle ou redução de custos das instituições, avaliando uma forma ampla as questões de condições de segurança ao paciente no que se refere à estrutura física e operacional, identificação quanto à existência de rotinas e procedimentos documentados e qualificação do corpo funcional, além de auditar se existem recursos mínimos capazes de garantir a assistência prestada, evitando-se portanto, iatrogenias e infecções hospitalares ¹².

 

Satisfação do usuário

Existem diversos instrumentos para mensuração da satisfação de pacientes com serviços de saúde. Podendo ser realizada de diversas maneiras, entretanto a aplicação de instrumentos estruturados e validados tem sido a abordagem mais objetiva e recomendada¹³.Nessa perspectiva, é vital incluir a validação de instrumentos de satisfação do usuário, visando conhecer e melhorar a consciência dos atributos da assistência.

Enfatiza-se que os indicadores de satisfação devem ser utilizados para mensurar todas as facetas e todos os fatores envolvidos na assistência hospitalar, desde o conhecimento de níveis mínimos aceitáveis de instalações, equipamentos, organização administrativa, qualificações profissionais e avaliações qualitativas da assistência proporcionada, até a análise dos erros diagnósticos e eventos adversos, além da avaliação do desempenho dos programas implantados ¹⁴.

 

Definição de materiais e medicamentos

Os materiais e medicamentos são peças-chave na prestação da assistência a saúde, sendo assim é extremamente importante que haja descrição da forma como será remunerado dentro dos contratos de credenciamento.

Os medicamentos são categorizados em medicamentos de uso restrito e não restrito hospitalar. Assim sendo, possibilita que seja acordado diferentes formas para remuneração. Outro fato relevante é a descrição da possibilidade de fracionamento e a utilização de genéricos. A descrição em contrato da permissibilidade de fracionamento, permite a economicidade, principalmente para medicamentos oncológicos e de uso pediátrico¹⁵.

Caberá ao auditor fazer a crítica sobre a possibilidade ou não do fracionamento da medicação e da estabilidade do produto, tomando como base a recomendação do fabricante expressa em prospecto. Cumpre esclarecer que o uso do genérico é regulado do Ministério da Saúde e segue o preceito de ser um medicamento de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou outros direitos de exclusividade¹⁶.

 

Adoção de pacotes

Outro problema evidenciado na presente pesquisa foi a ausência de descrição pormenorizada dos pacotes, que representam preços fixos por determinados procedimentos, geralmente de baixa complexidade e baixa variabilidade¹⁷.

O mesmo mostra-se vantajoso por permitir que o fluxo de auditoria ocorra de forma mais célere, abstendo-se da parte técnica e da verificação de cada item que estaria ligado ao procedimento, além de trazer vantagem competitiva e garantia para as instituições de permanência no mercado de prestação de serviços hospitalares¹⁸.

 

Requisitos mínimos necessários na contratação

Para garantir a qualidade do serviço o credenciado precisa especificar o objeto licitado de forma precisa e clara, também deve incluir a obrigatoriedade da apresentação de atestados de capacidade técnica, estabelecer com clareza as condições para a sua execução, os procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados, nos termos do art. 30, inc. II, em harmonia com o disposto no art. 30, § 1º, inc. I, ambos da Lei nº 8.666/1993; e determinar, no edital, a prestação de garantia para a execução contratual, de acordo com o art. 56 da Lei nº 8.666/1993¹⁹.

Portanto, cabe à credenciada e ao credenciante estabelecerem no contrato quais valores serão pagos pelos serviços contratados, os prazos para pagamento, as penalidades pelo descumprimento dos acordos estabelecidos, além da rotina administrativa e técnica que deverão ser cumpridas, contendo também as hipóteses que podem incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado e a todos os prazos: faturamento, auditoria, contestação e pagamento, assim como direitos e obrigações de ambas as partes.

Reforça-se que tais requisitos mitigam vários problemas envolvendo: credenciantes, credenciados, auditores, fiscais, gestores e, principalmente, os usuários. Desse modo, preserva-se a transparência, lisura, isonomia, economicidade e principalmente a qualidade na prestação da assistência.

CONCLUSÃO

A contribuição dessa revisão traz uma reflexão sobre a importância da cooperação entre gestores, auditores e licitantes em prol de identificar os pontos fracos e dirimir as deficiências presentes no contrato de credenciamento, aprimorando o processo de contratação em prol de oferecer à organização a máxima eficiência nos processos.

É condição sine qua non que durante o processo de elaboração haja assessoramento da equipe multidisciplinar e do serviço de auditoria, visando uniformizar os quesitos que impactam nos custos, na assistência, na economia e na qualidade, tal corrobora para que o credenciamento seja uma ferramenta valiosa na auditagem de contas em saúde.

 

 

REFERÊNCIAS

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Recebido: 06 de dezembro de 2020. Aceito: 20 de dezembro de 2020

Correspondência: Tatiana Souza da Silva Werle.  E-mail: tatiana.werle@edu.unirio.br

Conflito de Interesses: os autores declararam não haver conflito de interesses.

 

 

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