Proposta de modelo assistencial para uma operadora de saúde suplementar em expansão na cidade de São Paulo

Resumo

Proposal for an assistance model for an expanding supplementary health company in the city of São Paulo

Introdução: O sistema de saúde suplementar enfrenta atualmente, assim como o setor público, os efeitos do aumento dos custos assistenciais. O setor saúde é influenciado pelo cenário econômico e sua atividade contribui com a geração de empregos e renda, e estimula o crescimento em investimentos e capital. O incremento das despesas neste segmento, está associado ao envelhecimento da população, às mudanças no perfil de consumo dos produtos de saúde, à incorporação de novas tecnologias, à falta de eficiência das ações preventivas e aos modelos de remuneração. Dessa forma, as operadoras passam a transformar as maneiras de ofertar cuidados através de novas diretrizes que buscam otimizar recursos e obter melhores resultados assistenciais, e assim, sustentabilidade no mercado de saúde privado. Objetivos: O presente trabalho visa propor a uma operadora de saúde privada em expansão de atividades um modelo assistencial baseado em referenciais teóricos e nas práticas do mercado de saúde suplementar atual. Método: Trata-se de pesquisa qualitativa com estratégia de estudo de caso. A análise descreve a operadora e suas características e detalha opções de modelo assistencial a serem aplicados em função da expansão do número de beneficiários. Resultados: A proposta de modelo para abordagem assistencial incluiu o foco em estrutura de atenção primária, a implantação de unidades de transição e cuidados paliativos e a prática de saúde integrativa. Conclusões: O estudo propõe alternativas para inserir o paciente no centro do cuidado e buscar melhor experiência, valor e fidelidade do cliente. A proximidade de equipe multidisciplinar exclusiva aos pacientes favorece, aliada ao segmento de diretrizes clínicas de indicadores processuais, o monitoramento sobre a utilização dos serviços disponíveis no sistema e a avaliação dos resultados operacionais.

Palavras-chaves: Saúde Suplementar, Gestão em Saúde, Governança Clínica, Planejamento em Saúde, Sistemas de Saúde, Doenças Crônicas.

ABSTRACT

Introduction: The supplementary health system is currently facing, as well as the public system, the effects of rising health care costs. The health sector is affected by the economic scenario and its activity contributes to generation of jobs, income, and stimulates growth in investments and capital. The increase in expenses in this segment is associated with ageing of population, changes in the consumption profile of health products, the incorporation of new technologies, the lack of efficiency in preventive actions and payment models. Thus, health companies begin to transform the ways of offering care through new guidelines that seek to optimize resources and obtain better care results, and thus, sustainability in the private health market. Objectives: The present study aims to propose to a private health operator in expansion of activities a care model based on theoretical references and on the practices of the current supplementary health market. Method: It is a qualitative research with a case study strategy. The analysis describes the company and its characteristics and details care model options to be applied due to the expansion in the number of customers. Results: The proposed model for the care approach included the focus on primary care structure, the implementation of transition units and palliative care and the practice of integrative health. Conclusions: The study proposes alternatives to insert patient centered care and seek better experience, value and customer loyalty. The proximity of an exclusive multidisciplinary team to patients favors, together with the segment of clinical guidelines for procedural indicators, the monitoring of the use of services available in the system and the evaluation of operational results.

Keywords: Supplemental Health. Health management. Clinical Governance. Health Planning. Health Systems. Chronic Diseases.