Auditoria médica em hospital geral de médio porte: análise das glosas hospitalares

Resumo

RESUMO

A auditoria médica é uma atividade que avalia o ato médico e procedimentos correlatos, com vistas a auxiliar a gestão no equilíbrio entre custos e qualidade da assistência à saúde. O conhecimento sobre as glosas hospitalares pode auxiliar os médicos auditores na identificação das irregularidades e os gestores na otimização de recursos. O objetivo deste trabalho é descrever as glosas ocorridas nas contas hospitalares de um hospital filantrópico de médio porte e seus desdobramentos sobre os resultados financeiros da instituição, no período compreendido entre fevereiro a julho de 2018. O serviço de auditoria produziu 14 relatórios, onde foram avaliados 251 prontuários médicos, que abrangeram 11,1% das internações. O tipo de auditoria identificada foi a “retrospectiva” devido ao critério de seleção dos prontuários. Foram aplicadas glosas hospitalares em 146 (58,2%) das internações, devido a identificação de 167 constatações de irregularidades (média de 1,14 por prontuário), que foram agrupadas em 16 modalidades. A maioria estava relacionada ao registro irregular do procedimento principal (27,5%) e a ausência de documentação comprobatória (21,6%). O valor das glosas, referente somente aos procedimentos criticados, atingiu 2,06% do faturamento decorrente das internações pelo SUS no período. Todavia, as irregularidades também podem levar a complicações legais e éticas, com custos elevados à curto e longo prazo. O conhecimento da frequência e descrição das glosas hospitalares pode fomentar a busca ativa dos prontuários, potencializando a identificação de irregularidades, e na implementação de sistemas de análise das contas hospitalares, reduzindo as perdas e prevenindo questões legais. Desta forma, auxiliando médicos auditores e gestores e, por consequência, o próprio usuário.

Palavras-chave: Auditoria Médica; Gestão em Saúde; Sistema Único de Saúde.

ABSTRACT

The medical audit is an activity that evaluates the medical act and related procedures in order to assist the balancing between costs and quality of health care. The knowledge of the hospital glosses can assist medical auditors in identifying irregularities and health managers in optimizing resources. The objective of this paper is to describe the irregularities in the hospital accounts of a medium-sized philanthropic hospital and their consequences on the institution's financial results, from February to July 2018. The medical audit service produced 14 reports, which evaluated 251 medical records, covering 11.1% of the hospitalizations. The type of audit identified was the “retrospective” due to the selection criteria of the medical records. Hospital glosses were applied in 146 (58.2%) of the hospitalizations, due to the identification of 167 findings of irregularities (average of 1.14), which were grouped into 16 modalities. Most were related to the irregular registration of the main procedure (27.5%) and the absence of supporting documentation (21.6%). The value blocked by the hospital glosses, referring only to the criticized procedures, reached 2.06% of the hospital revenues in the period. Furthermore, irregularities can also lead to legal and ethical complications, with high costs in the short and long term. The knowing of the description and frequency of hospital glosses can promote a more effective search of medical records, enhancing the identification of non-compliance. It can also promote the improvement of the analysis system of hospital bills, in order to reduce losses and prevent legal issues. Thus, assisting medical auditors, health managers and, consequently, the patient himself.

Keywords: Medical Audit; Health Management; Unified Health System