Revista de Administração em Saúde
Percepção da equipe de enfermagem sobre fatores causais de quase-falhas (near miss) no atraso de medicamentos através da Análise do Tipo e Efeito de Falha (Failure Mode and Effects Analysis) – FMEA
Resumo
A enfermagem é responsável pelas últimas etapas do processo de administração de medicamentos, podendo identificar os eventos e evitá-los, com objetivos de administrar medicamentos de forma correta. Para isto, é preciso identificar os tipos de eventos que possam levar a quase-falhas (near miss) assim como, os fatores de risco na ocorrência destes, que podem finalizar com erros. O objetivo deste estudo foi o de identificar os fatores causais de eventos (quase-falhas/ near miss) no ciclo da administração medicamentos. Realizou-se uma pesquisa quantitativa, descritiva, observacional, exploratória, pelo serviço de enfermagem e núcleo de segurança do paciente de um hospital terciário, de alta complexidade, localizado em Recife, que monitorou não conformidades no uso de medicamentos a partir da sua prescrição para o paciente. Foram observadas 5.037 não conformidades no ciclo do medicamento, a partir da prescrição eletrônica com permissão de inclusões manuais, relacionadas ao atraso de medicamento, segundo a percepção da enfermagem. Em relação aos dados obtidos através do FMEA (Análise do Tipo e Efeito de Falha) das não conformidades identificadas, foi considerado inaceitável a prática de prescrição manual na prescrição eletrônica. É fundamental que existam políticas e estratégias de melhorias que aumentem a segurança do ciclo dos medicamentos, especialmente, no atraso destes, que podem gerar quase-falhas (near miss) nas instituições que usam prontuário manual e principalmente eletrônico. As estratégias somente estarão coerentes quando houver uma cultura de segurança na medicação e na melhoria da qualidade assistencial prestada à sua clientela e pacientes. Publicado em 21/11/2016.
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DOI: http://dx.doi.org/10.23973/ras.66.4
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